טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון 1
שם המבקש/ת: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
מס' זהות/ח.פ. _____________________________
פירוט העובדות נשוא הבקשה _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
שנות מס
מקור הכנסה |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
סה"כ לשנת המס/תקופת דיווח |
|
|
|
|
|
|
|
|
חבות קרן המס בבקשה 2 |
|
|
|
|
|
|
|
האם הוגשה בעבר בקשה לגילוי מרצון: □ כן □ לא
(אם כן, יש לצרף את הבקשה הקודמת).
הנני מצהיר בזאת כי הכספים הכלולים בבקשה זו אינם נובעים מהכנסות שמקורת בפעילות בלתי חוקית. כמו כן הנני/מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים.
שם המבקש: ________________________ חתימת המבקש: ______________________
תאריך: ________________________
_________________________________________________
ראה גם גילוי מרצון 2017