טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון 2017
נספח ב' – טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון
הטופס יכלול את הפרטים להלן:
- שם המבקש/ת: _______________________
- מס' זהות/ח.פ.: _______________________
- פירוט העובדות נשוא הבקשה: ___________________________________________________
טבלה עם פירוט מקור הכנסה לפי שנות מס, סה"כ לשנת המס/תקופת דיווח וחבות קרן המס בבקשה
- סכום ההון המדווח במסגרת הבקשה ליום הגשתה ______________________________
- סכום העבירה המצטבר (הכנסות, הון, הוצאות שנדרשו שלא כדין וכיו"ב) ____________________
- תחום המס בו עוסקת הבקשה לגילוי מרצון הוא: מס הכנסה/מע"מ/מיסוי מקרקעין/מכס.
- האם הוגשה בעברה בקשה לגילוי מרצון: □ כן □ לא (אם כן, יש לצרף את הבקשה הקודמת)
- האם ההון בבקשה מקורו: במישרין מעיסוק ביהלומים/בעקיפין מעיסוק ביהלומים/אינו קשור ליהלומים.
- האם עיסוקו של מגיש הבקשה הוא יהלומן: □ כן □ לא
- יש לסמן ולמלא בהתאם אחת משלוש האפשרויות הבאות
□ אני מצהיר כי יש לי תיק ברשות המסים המתנהל בפקיד שומה _______________.
□ אני מצהיר כי היה לי בעבר תיק מסוג ______ שהתנהל בפקיד שומה _________________.
□ אני מצהיר כי אין לי ולא היה לי תיק ברשות המסים ולפי מקום מגוריי אני שייך לתחום השיפוט של פקיד שומה _____________.
הנני מצהיר בזאת כי הכספים האמורים אינם נובעים מהכנסות שמקורן בפעילות בלתי חוקית.
כמו כן הנני מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים.
שם המבקש: ________________ חתימת המבקש: ______________ תאריך: ____________
לחץ כאן לטופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון