טופס הצהרה בקשה לגילוי מרצון

טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון ¹ 

שם המבקש/ת:  ________________________________________________________________

                        ________________________________________________________________

מס' זהות/ח.פ.   _____________________________ 

פירוט העובדות נשוא הבקשה _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

האם הוגשה בעבר בקשה לגילוי מרצון:   □ כן     □ לא

(אם כן, יש לצרף את הבקשה הקודמת). 

הנני מצהיר בזאת כי הכספים הכלולים בבקשה זו אינם נובעים מהכנסות שמקורת בפעילות בלתי חוקית. כמו כן הנני/מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים. 

שם המבקש:     ________________________            חתימת המבקש: ______________________ 

תאריך:             ________________________ 

_________________________________________________

1. במידה והמבקש מיוצג יש לצרף ייפוי כוח.
2. ימולא לגבי כל סוג מס בנפרד (מס הכנסה, מע"מ, מיסוי מקרקעין, מכס וכדומה).

ראה גם גילוי מרצון 2017

1. דף הבית
2. גילוי מרצון
3. טופס הצהרה בקשה לגילוי מרצון