טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי

נספח ג' – טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי

הטופס יכלול את הפרטים להלן:

1. שם בא כוח המבקש: _______________________
2. פרטי בא כוח המבקש: _______________________
3. כינוי המבקש: ________________________________________________ (לדוג' – מר X)
4. יש לסמן ולמלא בהתאם אחת משלוש האפשרויות הבאות:

□ אני מצהיר כי יש לי תיק ברשות המסים המתנהל בפקיד שומה _______________.

□ אני מצהיר כי היה לי בעבר תיק מסוג ______ שהתנהל בפקיד שומה _________________.

□ אני מצהיר כי אין לי ולא היה לי תיק ברשות המסים ולפי מקום מגוריי אני שייך לתחום השיפוט של פקיד שומה _____________

5. האם ההון בבקשה מקורו: במישרין מעיסוק ביהלומים/בעקיפין מעיסוק ביהלומים/אינו קשור ליהלומים.
6. האם עיסוקו של מגיש הבקשה הוא יהלומן: □ כן □ לא
7. סכום ההון המדווח במסגרת הבקשה ליום הגשתה ________________________
8. סכום העבירה המצטבר (הכנסות, הון, הוצאות שנדרשו שלא כדין וכיו"ב) ____________________
9. תחום המס בו עוסקת הבקשה לגילוי מרצון הוא: מס הכנסה/מע"מ/מיסוי מקרקעין, מכס.
10. פירוט העובדות נושא הבקשה: __________________________________________________טבלה עם פירוט מקור הכנסה לפי שנות מס, סה"כ לשנת המס/תקופת דיווח וחבות קרן המס בבקשה

11. האם הוגשה בעברה בקשה לגילוי מרצון: □ כן □ לא (במידה שכן, יש לצרף את הבקשה הקודמת).

 הנני מצהיר בזאת כי הכספים האמורים אינם נובעים מהכנסות שמקורן בפעילות בלתי חוקית.

כמו כן הנני מצהיר/ה כי הפרטים בבקשה זו ובנספחיה מלאים ונכונים.

שם המבקש: ________________   חתימת המבקש: ______________         תאריך: ____________

לחץ כאן לטופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי

1. דף הבית
2. גילוי מרצון
3. טופס הצהרה לבקשה לגילוי מרצון אנונימי